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江西省跨省异地就医住院费用直接结算宣传手册

[  发布者:xdqrsj  |  来源:  |  时间: 2018年08月02日  |     ]

 基本政策

 
1、跨省异地就医住院费用直接结算有什么好处?
 
过去,跨省异地就医需要由参保人员先垫付医药费然后回参保地报销,存在报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累、发票可能丢失等弊端。现在实现了跨省异地就医直接结算后,就医时参保人员只需支付个人负担的医疗费用,医保支付费用由医保与医院结算即可。
 
2、哪些人员符合跨省异地就医直接结算政策?
 
参加基本医疗保险的以下四类人员可以申请办理异地就医医疗费用直接结算:
 
(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
 
(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
 
(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员。
 
(四)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。
 
3、跨省异地就医直接结算执行什么标准?
 
异地就医直接结算执行三个标准:
 
(一)就医地目录:执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。
 
(二)参保地待遇:执行参保地的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。
 
(三)就医地管理:就医地经办机构负责异地就医医疗行为、费用合理性监管和医疗费用具体审核等事项。
 
4、所有医保报销费用都能够在医疗机构一并结算吗?
 
跨省异地就医直接结算按照先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充医保的工作思路循序渐进。目前,部分地区异地就医已实现一单式结算,涉及直接结算的费用范围有:基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和公务员医疗补助、医疗救助等。
 
5、跨省异地就医的凭证是什么?
 
跨省异地就医的唯一凭证是社会保障卡。
 
办理流程
 
1、异地就医有哪些步骤?
 
备案一选点一一持卡就医,以上三个步骤缺一不可。
 
1.备案,即异地就医备案。
 
2.选点,即选择异地就医的定点医疗机构。目前,绝大多数地区可选择异地定点地区,在选择的地区中所有接入了人社部异地就医平台的医院均可作为就医的医疗机构。
 
3持卡就医,即办理入院手续时就应出示社会保障卡。
 
2、参保人到哪里办理备案手续?
 
参保人员需要在异地就医之前向本人所在参保地医保经办机构递交异地就医备案所需材料,办理异地就医备案手续。目前,部分地区可由转诊医院向经办机构递交备案材料,协助参保人员办理异地转诊备案手续。原已异地安置的人员,其单位一般会根据社会保障卡发放等情况批量备案。
 
3、备案需要哪些材料?
 
(一)参保人员因异地安置退休、异地长期居住、常住异地工作原因申请异地备案需提交以下材料(第2、3项具备一项即可):
 
1.《江西省医疗保险异地安置人员备案表》;
 
2.由所在单位出具的长期安置地工作或学习的证明材料;
 
3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证(不动产权证)或暂住证(居住证)等证明材料;
 
4.本人身份证复印件或社会保障卡复印件。
 
(二)参保人员因异地转诊原因申请异地备案需提交材料:
 
1.《江西省医疗保险转诊转院备案表》;
 
2.本人身份证复印件或社会保障卡复印件;
 
4、如果在异地发生急诊怎么办?
 
参保人员因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊急救住院时,条件允许的可通过传真、公务邮箱等方式报送如下材料,申请异地急诊备案:
 
1.《江西省医疗保险异地急诊备案表》;
 
2.相关急诊证明材料,如抢救记录、病危证明书、急诊证明等相应材料;
 
3.本人身份证复印件或社会保障卡复印件。
 
经办人员对急诊备案材料即时审核,符合急诊标准的即时按急诊备案上传。时间或条件不允许异地备案的,可不备案先行就诊,出院后按照统筹地区相关规定实行零星报销。
 
5、急诊审核标准参考范围有哪些?
 
急诊一般指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。
 
6、办理了异地就医备案后能不能变更备案信息?
 
已办理异地备案人员因安置地变更或在安置地发生转诊转院、异地转诊等情况需再次转换医院等特殊情况需重新备案的,需填写《江西省医疗保险异地备案信息变更表》,并参照异地安置和异地转诊转院需提供的相关材料及时报送参保地经办机构。原则上已办理异地安置人员无特殊原因一年内不得取消、变更异地安置。
 
信息获得
 
1、江西省异地就医备案表格在哪里下载?
 
参保人员可登录江西省社会保险管理中心官网(http://www.jxsi.gov.cn/)下载相关表格。
 
2、如何获得更多异地就医相关信息?
 
参保人员可登陆全国医保联网的信息查询系统(http://si.12333.gov.cn)获取全国异地就医相关信息,主要包括异地定点医疗机构、参保人员登记备案情况、异地就医经办机构、跨省异地就医费用査询和统筹区开通信息等内容。已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。
 
沟通机制
 
1、异地就医直接结算不成功时怎么办?
 
国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制,随时响应处理问题。异地就医人员如果持卡办理入院手续或进行费用结算时报错,首先确认本人是否已经成功办理备案、就医的医院是否为跨省定点医疗机构。如果以上两点都已完成仍然未能结算,可由医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的医保经办机构(联系电话附后),排查解决持卡结算的问题
 
2、如何联系参保地医保经办机构?
 
湘东区医疗保险事业管理局联系方式如下:
 
城镇职工股:0799-3377685
 
城乡居民股:0799-33776830799-3377019
 
信息管理股:0799-3377689
 
社会保障卡(简称社保卡或医保卡)办理须知
 
一、已参保城乡居民养老保险的农村居民已由省里统一制卡完成,并发放到户籍所在地村委会。只参保农村医保未参保城乡居民养老保险的居民省里暂未安排制卡,请耐心等待。
 
二、已参保城镇居民医保或参保城镇职工养老保险的已由省里统一制卡发放到湘东区四大国有银行(中国银行、工商银行、建设银行、农业银行)。
 
以上人员可通过“12333”电话查询,或百度搜索“萍乡市社保卡查询系统”输入个人身份证号码查询,查询有制卡信息后,凭个人身份证或户口簿到对应所在银行领取社保卡。暂未查询到制卡信息的请耐心等待。
 
三、暂未领到社保卡人员如急需就医就诊报销,可携带身份证或户口簿到湘东区行政服务办证中心二楼社保卡窗口办理。
 
四、如社保卡有遗失或损坏的,请先到社保卡对应的银行进行社保卡挂失,再到区人社局四楼劳保股办公室办理补换社保卡。
 
医疗保险健康扶贫六大优惠政策及办理流程
 
政策一:贫困人口享受免费参保待遇。
 
特困供养、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分由财政全额补助。
 
办理流程:由各乡镇街民政所提供经区扶贫办核准人员名单各乡镇医保所输机区医保局审核导入系统确认参保完成免费参加城乡基本医疗保险的同时享受免费参加大病保险。
 
政策二:提高贫困人口基本医疗保险待遇水平。
 
特困供养、最低生活保障对象及建档立卡贫困人口在一级(100元/次)、二级(400元/次)定点医疗机构住院起付标准费用由城乡居民大病保险基金支付,个人无需负担。
 
办理流程:携带身份证、医保证(卡)、贫困人口精准识别卡出院结算时由就诊医院(一、二级定点医院)确认身份由就诊医院垫付起付线资金按月整理资料到城乡居民大病保险申请资金经区医保局审核拨付资金
 
政策三:提高贫困人口大病保险待遇水平。
 
提高城乡居民大病保险筹资标准,按43元/人/年由医保基金划拨,为患者正常享有待遇提供资金保障;降低起付线,贫困人口大病保险起付线下降50%,为8350元,大幅降低了贫困人口享受大病保险的门槛;提高了大病保险最高支付限额,由25万元提高到35万元;在一个医疗保险年度内,城乡居民基本医疗保险最高支付限额(10万元)以上政策范围内医药费用按一级及以下90%、二级85%、三级80%、转外诊70%报销,且该部分二次补偿费用不封顶,有效减轻贫困患者重特大疾病负担。
 
办理流程:携带身份证、医保证(卡)在萍乡市人民医院、萍乡市中医院、萍乡市妇幼保健院、萍乡萍矿湘雅合作医院等医院直补窗口当场结算;在其他医院治疗基本医保直补后携带医疗费用凭证、医疗费用清单(发票需加盖出具单位红印章)、诊断证明、出入院证明等病历资料、当地医保局基本医保审核结算凭证文件,外地治疗需提供转诊证明复印件、特殊病种和特药等审批手续到区医保局大病保险合署办窗口报销。
 
政策四:提高贫困人口特殊慢性病医疗保障水平。
 
2017年1月起,慢性病由原来的17种增加到36种,报销比例由40%调整到一级70%、二级三级60%、转市外定点医疗机构50%,封顶线Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到10万元,Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由3000元提高到5000元;7月再次将建档立卡贫困人口的慢性病报销比例调高到一级90%,二级80%。
 
办理流程:1、在市内定点机构就医的可凭身份证、医保证(卡)和慢性病证在就诊医院直补窗口当场结算。
 
2、在市外就诊的慢性病患者凭身份证、慢性病证、门诊发票、门诊病历、门诊处方,本人银行账号到户口所在地医保所办理报销。
 
政策五:对贫困患者实施重大疾病免费救治。
 
1、白内障;2、唇腭裂(唇裂、腭裂、唇腭裂);3、儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性主动脉缩窄、先天性肺静脉异常引流);4、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性原粒细胞部分分化型白血病);5、尿毒症;6、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向(情感)障碍、癫痫所致精神障碍);7、乳腺癌;8、宫颈癌。
 
办理流程:经定点救治医院确诊为免费救治范围内的病种后,由救治医院确定治疗方案后填写《江西省重大疾病免费救治审批表》,定点救治医院审核区卫计委审核区扶贫办/民政部门审核区医保局审核定点医院救治大病保险报销
 
政策六:提高贫困患者15种重大疾病保障水平。
 
对建档立卡贫困人口患耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病实行按病种定额救治,在二级和三级定点医院治疗,由城乡居民医保报销80%(二级)和70%(三级)后,参加了重大疾病商业补充保险的再由承保公司核报18%(二级)和27%(三级),建档立卡贫困人口个人仅分别负担2%和3%;未参加重大疾病商业补充保险的由民政医疗救助核报15%(二级)和20%(三级),个人仅分别负担5%和10%。
 
办理流程:经定点救治医院确诊为十五类重大疾病范围内的病种,由救治医院确定治疗方案后填写《江西省城乡贫困患者大疾专项救治审批表》定点救治医院审核区卫计委审核区扶贫办/民政部门审核区医保局审核定点医院救治大病保险报销
 

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